В своей рутинной клинической практике отечественные и зарубежные педиатры сталкиваются, как правило, с несколькими случаями коронавирусной инфекции у детей за сезон, протекающих с нетяжелыми симптомами ОРИ; однако часть эпизодов коронавирусной инфекции может иметь продолжение через 2-3 недели в виде манифестации синдрома Кавасаки, чаще отмечающегося у лиц азиатской расы (примерно 2/3 от заболевших)
В первые месяцы вспышки новой болезни полагали, что основным проявлением COVID-19 является пневмония, поэтому использовали в виде синонима болезни термин «коронавирусная пневмония». Сегодня очевидно, что SARS-CoV-2 вызывает мультиорганное поражение, поэтому этот термин следует применять только для описания одной из пораженных систем или одного из проявлений болезни.
Группой риска тяжелого течения болезни с начала пандемии были объявлены пациенты, страдающие бронхиальной астмой [8]. Но клиницисты, в том числе российские педиатры [9], не отмечали высокую подверженность детей с астмой новой инфекции. Этому факту нашлось объяснение в публикации в журнале Allergy Clinical Immunology от конца апреля 2020 г. [10]. В ней было описано, что пациенты с аллергической астмой имеют сниженную экспрессию гена ACE2 в клетках дыхательных путей, которая может снижать восприимчивость к инфекции. К счастью, среди детей с астмой аллергическая (атопическая) природа болезни имеет место у более чем 90%. А значит, они действительно менее подвержены болезни.
В статье R.Zang и соавторов представлены несколько важных положений, касающихся экспрессии рецепторов для SARS-CoV2– в энтероцитах тонкого кишечника [13]. Авторами показано, что максимальная экспрессия ACE2 в организме человека имеет место именно в клетках тонкого кишечника (намного больше, чем в альвеоцитах легких). Это может объяснить частую манифестацию COVID-19, особенно у детей, именно с кишечных проявлений.
Важный факт в отношении масок – детям до 3 лет не рекомендуется надевать маски вообще (очевидно, что малыши не смогут описать трудности с дыханием или отрегулировать свое затрудненное из-за применения маски дыхание)! Более того, все педиатры сходятся во мнении, что, следует отложить назначение масочного режима детям до 6 лет [16].
Что касается детей, то в течение всех месяцев пандемии идет жаркая дискуссия – дети меньше заражаются, чем взрослые, или заражаются так же, но имеют значительно менее выраженные клинические проявления? С самого начала вспышки в КНР китайские коллеги писали о том, что дети заражаются и иногда болеют новой инфекцией, но
Что касается возможности распространения инфекции детьми как бессимптомными носителями, то ситуация выглядит как раз обратной. Проведенные зарубежными и отечественными учеными исследования путей распространения COVID-19 указывают на то, что дети заражаются в семьях, в кластерных очагах, а не наоборот [9, 22-26]. Именно поэтому так важно соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия в быту, в семьях, приучать к ним детей с самых ранних лет.
Относительно детской популяции есть еще одна сложная ситуация. После нескольких месяцев относительного спокойствия в отношении детей, которые массово все же не болели COVID-19, внезапно появились пугающие сообщения. 27 апреля 2020 г. Общество педиатров-реаниматологов Великобритании разослало позиционный документ PICS Statement [32]. В нем мировое педиатрическое и родительское сообщество было проинформировано о возрастающем числе детей с новой мультисистемной воспалительной болезнью, ассоциированной с позитивными тестами на SARS-CoV-2 (хотя в момент госпитализации не у всех пациентов эта связь была подтверждена именно лабораторными тестами на наличие вируса). Болезнь протекала как синдром токсического шока и атипичная болезнь Кавасаки (с болями в животе, гастроинтестинальными симптомами и поражением сердца).
4 мая 2020 г. Руководитель департамента здравоохранения Нью-Йорка (Daskalakis) также разослал уведомление о новой болезни – Педиатрическом мультисистемном воспалительном синдроме (PMIS – Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome), потенциально ассоциированном с SARS-CoV-2 [35].
В последующие 3,5 мес. появилось достаточно большое количество публикаций по мультисистемному воспалительному синдрому у детей [36-41]. Часть из них освещала расовые и этнические отличия среди заболевших (в статье из Франции говорится, что среди госпитализированных в парижские госпитали с этим диагнозом детей со средним возрастом 7,9 лет пациентов из африканских общин было 57% [39]. В дебюте болезни все дети имели проявления со стороны ЖКТ, 57% – симптомы шока, 76% – миокардита. Все получили лечение внутривенным иммуноглобулином, 48% – стероидами. Среднее время госпитализации составило 8 дней (5-17), все дети выздоровели. Отсутствие РНК вируса в биологических локусах и наличие IgG антител убедительно свидетельствовали о том, что болезнь развивается не в момент виремии, а спустя 2-3 недели от момента заражения.
Педиатрический системный воспалительный синдром и есть аналог болезни COVID-19 у взрослых, который встречается у единичных детей в мире (на сегодняшний день описаны чуть более 600 пациентов, летальность около 1-2%: три сотни пациентов в США, преимущественно 5-14 лет, несколько погибших, и около 100 в Великобритании и других европейских странах). Болезнь в этой форме начинает появляться в детской популяции примерно через 2 мес от начала вспышки в стране.
Пути передачи возбудителя в детской популяции те же, что и во взрослой – воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-оральный.
Вирус сохраняется в аэрозольной форме около 2 часов, на пластиковых/металлических поверхностях до 6-8 часов [46, 47], на волосах – до 3 дней [48], в помещении, где находился пациент – несколько суток [49], хотя некоторые ученые в этом сомневаются и продолжают свои исследования [50].
Вертикальная передача вируса не подтверждена – до сих пор в мировой литературе нет ни одного описания выделения РНК вируса от новорожденного, из околоплодных вод или тканей плаценты. Описания 2 случаев новорожденных с IgM к SARS-CoV2 следует интерпретировать с осторожностью [62-64].
Нет доказательств передачи через женское молоко [22, 65].
Инкубационный период у детей – все те же 4-6 дней что и у во взрослой популяции (с разбросом от 1 до 14 дней и более).
Согласно данным Федерального детского реанимационно-консультативного центра РФ (оперативные данные Минздрава РФ) на конец июня 2020 г. в нашей стране COVID-19 переболели около 50 000 детей.
Таким образом, можно отметить важные отличительные черты течения COVID-19 в педиатрической популяции: дети в подавляющем большинстве случаев имеют легкое или среднетяжелое течение болезни; существенно чаще чем взрослые могут являться бессимптомными носителями (или COVID-19 у детей часто протекает без таких симптомов как лихорадка, кашель, затруднение дыхания). Несмотря на то, что у большинства детей болезнь протекает легко, есть и такие, кто все-таки нуждаются в госпитализации, среди них – пациенты с ожирением, диабетом и другими коморбидностями, ассоциированными с гиперпродукцией факторов свертывания, но не с аллергией и астмой); кроме того, дети после перенесенной COVID-19 очень редко, но все же могут развивать системную воспалительную реакцию с «цитокиновым штормом» (к счастью, это совсем иная ситуация, чем классический «цитокиновый шторм» у пациентов с ревматическими болезнями).
1. К клиническим проявлениям, которые часто встречаются у детей, относятся:
a. асимптоматическое течение,
b. лихорадка (лишь в половине случаев – 40-56%,)
c. кашель (примерно у каждого второго),
d. боль в горле/фарингит (в 40% случаев),
e. легкая диарея,
f. ко-инфекции (грипп А и В, M. pneumonia, RSV, RV и т.д.)
2. Клинические симптомы, редко встречающиеся у детей:
a. ринорея,
b. свистящее дыхание,
c. недомогание/головная боль/миалгии/
3. Симптоматика, которая часто встречается у взрослых, нет данных по детям:
a. аносмия/гипосмия (у взрослых отнесена к патогномоничным симптомам),
b. конъюнктивит (RT-PCR+)
c. у 36,6% госпитализированных взрослых – острое поражение почек, требующее заместительной почечной терапии, среди находящихся на ИВЛ – у 90%.
4. Проявления, часто встречающиеся у детей, но неизвестно, бывают ли они у взрослых:
a. «ковидные пальцы» в отсутствие иных симптомов болезни (пальцы или отдельные фаланги с признаками кожного васкулита, болезненные, внешне похожие на отмороженные, описаны у детей в Испании, США).
Из описанных позже остальных симптомов, можно отметить: папуловезикулезная сыпь (как при ветряной оспе) встречалась у пациентов всех возрастов в Италии [102, 103] и неврологические осложнения (синдром Гийена-Барре, инсульты, полинейропатии, в том числе, быстропреходящие), а также психиатрические осложнения (делирий, сменяемый депрессией, повышенной тревожностью, инсомнией и долгими последствиями посттравматического стресса).
Диагноз коронавирусной инфекции у детей устанавливается при положительном эпидемиологическом анамнезе (дети, путешествовавшие или проживающие в очаге коронавирусной инфекции в течение 14 дней, предшествовавших началу болезни; дети, контактировавшие с заболевшими с высокой температурой или респираторными симптомами людьми из очагов инфекции; дети из семейных или иных очагов новой вирусной болезни; новорожденные от инфицированных новой коронавирусной инфекцией матерей) и при наличии любых 2 из клинических симптомов с лабораторным подтверждением:
1. Лихорадка (хотя многие пациенты детского возраста имеют субфебрильную или нормальную температуру), непродуктивный кашель, боль в горле, диарея, папуловезикулезная сыпь, «ковидные пальцы»
2. Типичные изменения на КТ легких
3. В начале болезни нормальные показатели клинического анализа крови (возможны лейкопения и/или лимфопения)
4. Не определяются другие возбудители, которые могут вызвать сходную клиническую симптоматику
Подтверждение диагноза проводится на основании положительных RT-PCR образцов из верхних отделов респираторного тракта (назофарингеальные или орофарингеальные свабы) или крови или тканей нижних отделов респираторного тракта на SARS-CoV-2 .
Профилактика
Плановые прививки детям не останавливаются! Напротив, необходимо продолжать первичную вакцинацию младенцев в соответствии с рутинными программами для предотвращения угрозы вспышек и эпидемий, как например, кори, полиомиелита (WHO). Подробно вакцинация представлена в соответствующем разделе рекомендаций Минздрава РФ и на сайте Союза педиатров России. В США, например, CDC разместило рекомендацию о строгом следовании схеме рутинной иммунизации детей, прежде всего, первых 24 мес жизни, еще 24 марта 2020 г. Позже, 8 мая, был опубликован отчет CDC [138] о текущей ситуации с вакцинацией детей, в котором представлен анализ количества заказываемых врачами вакцин для иммунизации детей за период с начала января по конец апреля 2020 г. (по сравнению с аналогичным периодом 2019 г.). В анализ вошли все вакцины, рекомендованные для иммунизации детей (кроме противогриппозных, сезон введения которых закончился), в том числе, отдельно – против кори-краснухи-паротита (применение которых рассчитано отдельно для детей младше 2 лет и для детей от 2 до 18 лет). Снижение числа заказанных вакцин за указанный период исчислялось сотнями тысяч и миллионами: на 3 с лишним миллиона детей меньше было провакцинировано в 2020 г. по сравнению с 2019 г., в том числе против кори-краснухи-паротита – на 400 000 меньше, прежде всего, за счет более старших детей 2-18 лет. Данные из Индии свидетельствуют о 69%-ном снижении вакцинации детей против кори-краснухи-паротита [139].
Дополнительные неутешительные факты, свидетельствующие о существенном снижении уровня привитости в 2020 г. по сравнению с 2019 г., приводят доктора из разных американских штатов – в среднем на 33%, хотя в группе 19-49-летних снижение отмечено на 60,5%, а среди тех, кому 65 и старше – на 83,1% [140]. В этих условиях привлекается внимание к необходимости использовать эти летние и осенние месяцы для широкого охвата населения вакцинацией. В приоритете должны быть прививки для беременных от дифтерии-коклюша-столбняка (Tdap) ацеллюлярными вакцинами, иммунопрофилактика кори-краснухи-паротита среди взрослых, вакцинация от сезонного гриппа в конце лета 2020 г., а также от пневмококка и гемофильной палочки типа b.
Конечно, иммунизацию следует проводить в условиях строгого соблюдения мер предупреждения распространения коронавирусной инфекции.
Первостепенная значимость для педиатрической популяции должна уделяться выполнению первичных схем иммунизации в младенческом возрасте преимущественно с использованием комбинированных вакцин в чётком соответствии с национальным календарем профилактических прививок и со стандартными рекомендациями. Для лиц старше 18 лет – важно успеть до начала осеннего подъема респираторной заболеваемости привить восприимчивых лиц и пациентов из групп риска против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции типа b, сезонного гриппа.
Поддержание иммунитета
Сбалансированное питание, адекватная физическая нагрузка, регулярное медицинское наблюдение и избегание чрезмерных нагрузок – действенные меры предотвращения заражения, так же, как и эмоциональная стабильность и ментальная активность. Последние работы [141] выдвигают гипотезу о защитном действии диет с включением «ферментированных овощей» (квашенной капусты, например) и других продуктов ферментирования (домашние створоженные йогурты, кефир и квас с использованием домашних заквасок и др.) в снижении заболеваемости и смертности от COVID19. Вакцинация – эффективный путь предотвращения заражения. Вакцины разрабатываются.
Выдержка из статьи. Которая , опубликована в журнале Пульмонология. 2020;30(5):609-628 doi.org/10.18093/0869-0189-2020-30-5-609-628
В своей рутинной клинической практике отечественные и зарубежные педиатры сталкиваются, как правило, с несколькими случаями коронавирусной инфекции у детей за сезон, протекающих с нетяжелыми симптомами ОРИ; однако часть эпизодов коронавирусной инфекции может иметь продолжение через 2-3 недели в виде манифестации синдрома Кавасаки, чаще отмечающегося у лиц азиатской расы (примерно 2/3 от заболевших)
